市醫保局 市財政局 市稅務局 人行景市中心支行

為貫徹落實省政府辦公廳《關于推進醫療保險基金市級統收統支工作意見》(贛府廳字〔2020〕38號)精神，加快推進我市醫療保險制度公平可持續發展，切實提高醫療保險基金的使用效率和抗風險能力，充分發揮醫療保險大數法則效應，更好地保障參保人員的基本醫療保險待遇，結合我市實際，制定本方案。

??一、指導思想

??堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，認真落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府有關工作要求，扎實推進醫療保險基金市級統收統支工作，更好地保障參保人員合法權益，提高醫療保險基金的使用效率和抗風險能力，促進醫療保險更加公平、更加可持續發展。

二、目標任務

自2021年1月1日起，實行職工醫療保險(包括基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、生育保險等)和城鄉居民醫療保險(包括基本醫療保險、大病保險等)基金市級統收統支，基金由市級統一核算、管理。建立“覆蓋范圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一”的醫療保險市級統籌制度。

三、主要內容

(一)基金統收

1.保留市、縣兩級醫保基金收入戶。

2.職工醫療保險費、城鄉居民基本醫療保險費由市、縣(市、區)稅務部門根據屬地管理原則負責征收，預算級次設置為“市級”，屬地入庫。市級醫保經辦機構據稅務部門出具的“全市醫療保險費征繳情況表”，向市級財政部門提出基金收入劃轉申請，財政部門按有關規定將全市基金收入從國庫劃入市級醫保基金財政專戶(以下簡稱市級財政專戶)。

3.財政補助資金:各級財政對城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險的參保補助辦法和負擔比例，仍按現行規定執行。

中央、省、市財政負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險補助資金，由市財政及時撥入市級財政專戶。

縣(市、區)財政應負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險補助資金，由縣級醫保局按規定向同級財政提出申請，縣級財政按規定將資金撥入市級財政專戶，并附配套補助文件。

(二)基金統支

1.保留市、縣兩級醫療保險基金支出戶。

2.實行醫療保險基金總額預算管理，采取“按月撥付、按年結算”的辦法。

3.縣級經辦機構應于每月初填報撥款申請表，由市醫保中心統籌后向市財政提交撥款申請，市財政應按各縣(市、區)上年基金支出月均數額預撥周轉金，并在當年基金支出預算額度內按月撥付基金，資金從市級財政專戶直接撥至各級經辦機構基金支出戶。

4. 建立市、縣兩級基金單獨建賬和月報制度。年度終了后3個月內，市醫保中心應審核匯總全市上年度醫療保險基金支出情況，及時與市財政局進行基金年終結算。

(三)合理分擔醫療保險基金缺口

強化基金預算管理，建立市、縣兩級分級負責、各盡其職、風險共擔的收支管理和缺口分擔機制。當年基金預算內形成的收支缺口，由市級醫療保險統籌基金結余承擔;未完成基金收入預算的，由同級政府安排資金補足。對違規支出由同級政府全額追回，并依法追究相關單位和人員責任。各縣(市、區)基金統收統支前產生的基金缺口于三年內分批次補足，首次補足金額不得低于缺口基金的50%。

(四)確認基金結余

2020年11月底前，由市審計部門對各縣(市、區)基金財政專戶結余(含定期存款)、基金收入戶結余、大病保險費歷年結余進行確認，各縣(市、區)在2020年12月31日前將歷年基金結余全部轉入市級財政專戶。對縣(市、區)歷年欠繳的醫療保險費和財政歷年應負擔但尚未劃入縣(市、區)基金財政專戶的資金，應于2020年11月底前劃入縣(市、區)基金財政專戶。

縣(市、區)基金財政專戶中尚未到期的定期存款，應由縣(市、區)財政局書面向市財政局報告，待協議期滿后要按期及時收回本息，并于5個工作日內將本息全額轉入市級財政專戶。

各縣(市、區)醫保經辦機構應按審計結論，確保結余應交盡交、財政補助應補盡補。市醫保局、市財政局將于2021年6月底前對各縣(市、區)醫保經辦機構進行稽查。

四、保障措施

(一)實現政策待遇水平統一。實施全民參保登記計劃，按照平穩有序的原則，在全市范圍內統一醫療保險參保范圍、參保對象、籌資標準，統一保障待遇水平，增強制度公平性和協調性。

(二)實現兩定協議管理統一。統一確定定點醫藥機構，執行統一的定點資格準入、退出和服務協議管理標準，促進醫藥衛生資源互補共享，推動定點醫藥機構加強管理、提高質量和改善服務。

(三)實現一體化管理服務。按照“基金上收，服務下沉”的要求，建立管理服務一體化的市、縣兩級分工協作的管理服務體制，合理劃分兩級醫療保障部門的職責，統一規范全市醫療保險管理服務。

(四)實現基金管理統一。醫療保險基金實行市級統收統支。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，統一編制醫療保險基金預決算，嚴格執行醫療保險基金預算。基金預算原則上不作調整，遇特殊情況確需調整的，應按預算調整程序報批后執行。

(五)實現信息系統統一。依托省級平臺建立完善的涵蓋參保登記、基金征繳、醫療保險待遇支付、基金結算、智能監控等內容在內的醫療保障信息平臺，推進全市統一聯網、直接結算，確保數據可交換、可監控，支持基金市級統收統支的各項經辦服務管理工作，實現業務財務一體化。

五、工作要求

(一)強化工作協調。實行醫療保險基金市級統收統支是醫療保障制度建設的重要內容，關系到醫療保障制度的公平可持續發展。市、縣兩級醫保局要切實加強組織協調，明確任務和進度安排，統籌謀劃，全力推進，確保參保繳費和待遇支付不受影響。

(二)強化責任分工。市醫保局牽頭負責醫療保險基金市級統收統支相關工作的組織實施，督導縣(市、區)落實責任，按期完成;負責制定全市統一的定點醫藥機構服務協議管理辦法，指導縣(市、區)做好定點醫藥機構的協議管理工作;負責制定全市醫療保險基金安全運行及基金監管工作方案，做好醫療保險基金預決算編制相關工作;加強對縣(市、區)經辦業務的指導和監督，提升經辦服務水平。縣(市、區)醫療保障部門牽頭負責按統一的進度安排推進實施到位，負責做好具體管理服務工作。

市、縣兩級財政部門負責按規定落實財政應負擔資金并按規定撥付到位，加強醫療保險基金預算管理，與有關部門共同做好基金監管工作，確保基金安全完整。

市、縣兩級稅務部門負責按屬地原則按規定將醫療保險費征收到位，實現屬地繳庫，配合編制醫療保險基金年度預算收支草案。

人行景市中心支行國庫部門負責醫療保險費的收納入庫，并配合市財政局完成醫療保險基金劃轉工作。

財政部門、稅務部門、人民銀行國庫、市縣兩級醫保經辦機構要按各自職責，比照社會保險費對賬要求開展醫療保險費的對賬工作。每月10日前，財政部門應將財政專戶相關憑證交醫保經辦機構進行賬務處理。

(三)強化督促考核。市醫保局要會同市財政局建立健全基金管理考核和激勵機制，加強基金收支結余情況監測分析，同時加強經辦服務能力建設，不斷提升經辦服務水平，實現醫療保險事業穩定可持續發展。